短期給付
限度額適用認定証について
限度額適用認定証を発行します
限度額適用認定証は、医療機関等に提示することで、ひと月の医療機関等で支払う入院・外来の一部 負担金（窓口での自己負担額）を、高額療養費の自己負担限度額までの支払で済ませること（現物給付）ができる証です。
医療機関等での一部負担金が高額になりそうな場合は、事前に「限度額適用認定申請書」を共済組合へ提出し、認定証の交付を受けてください。
- 限度額適用認定申請書
※市県民税非課税の方は別様式での申請となりますので共済組合へご連絡ください。
- 限度額適用認定証等再交付申請書
限度額適用認定証について
- 認定証は70歳未満の組合員・被扶養者に対して交付します。なお、70歳以上の方は「高齢受給者証」を医療機関に提示してください。
- 認定証の有効期限は、共済組合が申請を受付した月の初日から有効期限までです。（申請受付をした前月以前に有効期間を遡ることはできません）
- 有効期限内に紛失等で限度額適用認定証が必要な場合は、「限度額適用認定証等再交付申請書」を共済組合に提出し、再交付の手続きを行ってください。
- 認定証を交付後、標準報酬月額変更により適用区分が変わった場合は、有効期限内であっても認定証は使えませんので、共済組合へご連絡ください。
- 有効期限の過ぎた認定証、及び退職の際は、必ずご返却ください。
適用区分と自己負担限度額について
| 適用区分 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | 多数該当 |
|---|---|---|
| ア 830,000円以上 | 252,600円＋(総診療費－842,000円)×1％ | 140,100円 |
| イ 530,000円以上790,000円以下 | 167,400円＋(総診療費－558,000円)×1％ | 93,000円 |
| ウ 280,000円以上500,000円以下 | 80,100円＋(総診療費－267,000円)×1％ | 44,400円 |
| エ 260,000円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ （低所得者）被保険者が住民税非課税 | 35,400円 | 24,600円 |
※多数該当とは、直近12ヶ月に、同一世帯で3回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目から自己負担限度額が軽減されるものです。
【例】総診療費450,000円、自己負担3割、適用区分がウ
（標準報酬月額280,000円以上500,000円以下）の方の場合
自己負担限度額 ： 80,100円＋（450,000円 - 267,000円）×1％＝81,930円