北九州市職員共済組合

限度額適用認定証を発行します

限度額適用認定証は、医療機関等に提示することで、ひと月の医療機関等で支払う入院・外来の一部　負担金（窓口での自己負担額）を、高額療養費の自己負担限度額までの支払で済ませること（現物給付）ができる証です。
医療機関等での一部負担金が高額になりそうな場合は、事前に「限度額適用認定申請書」を共済組合へ提出し、認定証の交付を受けてください。
また、標準報酬月額が53万円未満の組合員で低所得者（市県民税非課税＝住民税が課税されない）の方は、窓口負担額の軽減以外に入院時食事療養費の標準負担額についても減額適用を受けることができます。その場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」及び組合員に係る「市県民税非課税証明書」を共済組合に提出してください。

• 限度額適用認定申請書

  記入例

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
• 限度額適用認定証等再交付申請書

限度額適用認定証について

• 認定証は70歳未満の組合員・被扶養者に対して交付します。なお、70歳以上の方は「高齢受給者証」を医療機関に提示してください。
• 認定証の有効期限は、共済組合が申請を受付した月の初日から有効期限までです。（申請受付をした前月以前に有効期間を遡ることはできません）
• 有効期限内に紛失等で限度額適用認定証が必要な場合は、「限度額適用認定証等再交付申請書」を共済組合に提出し、再交付の手続きを行ってください。
• 認定証を交付後、標準報酬月額変更により適用区分が変わった場合は、有効期限内であっても認定証は使えませんので、共済組合へご連絡ください。
• 有効期限の過ぎた認定証、及び退職の際は、必ずご返却ください。
• マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除され、限度額適用認定証の交付申請は不要となります。
  ※被保険者が非課税者の場合「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

標準報酬月額が53万円未満の組合員で低所得者の方

• 認定証の有効期限は、共済組合が申請を受付した月の初日（健康保険加入月に申請された場合は資格取得日）から最長で初めて到来する7月末日が有効期限となります。
• 減額対象者として申請月を含む過去12ヶ月の間に90日を超えて入院された場合、長期認定の申請を行うことによって、入院時の食事代の標準負担額が申請月の初日から1食160円になります。
  ※入院が90日を超える人は、90日を超えた時点で長期認定の申請が必要です。

【添付書類】

• 市県民税非課税証明書
  ※療養を受ける月が4～7月の場合は前年度のもの、8月～翌年3月の場合は当年度のものを添付
• 90日を超えて入院していることがわかる領収書等

適用区分と自己負担限度額について

※多数該当とは、直近12ヶ月に、同一世帯で3回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目から自己負担限度額が軽減されるものです。

【例】総診療費450,000円、自己負担3割、適用区分がウ
（標準報酬月額280,000円以上500,000円以下）の方の場合

自己負担限度額 ： 80,100円＋（450,000円 - 267,000円）×1％＝81,930円